Considerações sobre a CBHPM 5ª edição e o trabalho da FeCOOESO.

1) Existe um grande esforço das Entidades Médicas para que a CBHPM seja implantada em todos os níveis de prestação de serviços, inclusive no SUS, neste caso com um redutor diferenciado. Teríamos assim uma terminologia única com a mesma codificação.

2) Caso a CBHPM 5ª edição venha a ser adotada, como referencial de remuneração na prestação de serviços para a saúde suplementar, a consulta seria estipulada em R$ 54,00 (porte 2B), valor que já está sendo pleiteado pelas entidades médicas do Rio de Janeiro, nas negociações com as operadoras de planos de saúde, para pronta aplicação.

3) A consulta oftalmológica passaria a valer, no mínimo, R$ 74,00, sendo R$ 54,00 pela consulta e R$ 20,00 pela tonometria. Se houver a inclusão da UCO, a consulta oftalmológica alcançaria R$ 79,75, com a tonometria valendo R$ 25,75.

4) É imperioso salientar que a tonometria ocular deve ser cobrada em todas as consultas oftalmológicas, segundo acordo firmado com o CFM e AMB, em 1988, época em que a tonometria foi retirada da consulta oftalmológica padrão para ser cobrada à parte, como forma de reembolsar o custo dos equipamentos que o oftalmologista necessita ter, visto que nossa consulta é armada, dependendo de equipamentos caros e manutenção dispendiosa. Alguns convênios têm distorcido esta realidade exigindo idade mínima para cobrança da tonometria ou estipulando percentuais de requisição, o que não é correto. O Parecer do CBO é claro neste aspecto: “A tonometria ocular é indispensável diante da hipótese, ainda que remota de Glaucoma e deve ser cobrada separadamente...”. Vale lembrar que o glaucoma está entre as principais causas de cegueira evitáveis no mundo.

5) Vários procedimentos de exames complementares (SADT*) em oftalmologia foram desvalorizados após a implantação da CBHPM, quando houve o desmembramento dos custos dos exames, em UTM (Unidade de Trabalho Médico), UCO (Unidade de Custo Operacional) e Insumos (utilizados em alguns procedimentos). Atualmente, todas as operadoras de planos de saúde se negam a pagar a UCO, comprometendo nossos rendimentos.

*SADT – Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento.

6) Se a UCO fosse incluída, diversos procedimentos de SADT seriam melhor remunerados como são os casos da estéreo foto da papilla (+243,2%), angiografia com indocianina verde (+197,19%), retinografia (+139,7%), Eletro-oculo e Eletro-retinografia (+120,53%), OCT (+115,0%), análise computadorizada do segmento anterior (+82,19%), UBM (+82,19%), campimetria computadorizada (+79,62%), e microscopia especular da cornea (+63,96%). Vide tabela anexa.

7) Importante salientar que, ao se realizar um procedimento classificado como monocular, simultaneamente em ambos os olhos, o valor da UTM dobra (2x) e somente o valor da UCO sofre redução no segundo olho, conforme estipulado na CBHPM: "Quando um procedimento oftalmológico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se o custo operacional em 100% do valor previsto nesta Classificação para um lado, e em 70% para o outro. Este critério não se aplica aos portes do procedimento”.

8) É preciso levar em conta que o valor da UCO encontra-se inalterado desde 2003, congelado em R$ 11,50. Desde então, os custos dos serviços médicos sofreram um aumento de 27,1%. A UCO, hoje, deveria estar valendo R$ 14,61, valorizando ainda mais os nossos exames. O principal motivo do congelamento seria negociar com as operadoras de planos de saúde a implantação da UCO, sem que isto venha gerar gastos insuportáveis para as operadoras.

9) Quando a CBHPM foi elaborada, o CFM e a AMB, solicitaram a todas as Sociedades Médicas de Especialidades que indicassem os 4 Atributos do Ato Médico mais importantes, dentro da lista: Tempo, Freqüência, Impacto na qualidade de vida, Risco, Qualificação, Habilidade cognitiva, Habilidade Técnica, Complexidade, Condições de trabalho, Insalubridade e Tecnologia envolvida. Os quatro escolhidos para avaliar a Unidade de Trabalho Médico (UTM) foram: TEMPO (ao qual foi dado peso maior), Habilidade Cognitiva, Habilidade Técnica e Risco / Responsabilidade. Esta escolha foi realizada em votação por todas as Sociedades Médicas de Especialidades. Sabemos que a Oftalmologia está na contra mão com relação ao TEMPO; nossos exames e cirurgias utilizam alta tecnologia que encurtaram o TEMPO. Por isso foram desvalorizados, contra a nossa vontade. É preciso levar isto em conta na inclusão de um novo procedimento na CBHPM. A primeira pergunta é: Quanto tempo leva? Daí parte para a hierarquização.

10) Em 2008, a FECOOESO preparou junto com o CBO e a SBO um novo parecer, demonstrando que as cirurgias oftalmológicas de porte 4 ou superior não poderiam ser realizadas em ambulatórios ou consultórios. O Ministério Público Federal homologou, com validade nacional, que as cirurgias oftalmológicas de porte 4 ou superior são cirurgias de curta permanência de internação, não podendo ser realizadas em ambulatórios, muito menos em consultórios. O Conselho Federal de Medicina editou a Resolução CFM 1886/2008, nacionalizando uma resolução, bem argumentada, do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Resolução CREMERJ 180/2001), que dispõe sobre as "Normas Mínimas para o Funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência”. Desta forma, o pagamento das cirurgias de porte 4 ou superior deve ser feito conforme o plano do paciente: se enfermaria = 1 vez a tabela, se quarto privado = 2 vezes a tabela.

A cobrança em dobro sempre foi requerida pelos oftalmologistas, porém, as operadoras passaram a classificar as cirurgias oftalmológicas como sendo ambulatoriais, não aceitando o pagamento dobrado, conforme estipulado desde a antiga tabela AMB 90. Resolução 17 da AMB: “

‘... remunerando em duas vezes seu valor para os pacientes com direito a quarto privativo.” E, mais recentemente pela

CBHPM – Condições de internação: “

6.2 - Para os planos superiores ofertados pelas operadoras fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em “hospital-dia” ou UTI”. Agora, não existem mais argumentos para não pagar em dobro.

11) Os “pacotes” para cirurgias oftalmológicas não devem ser feitos envolvendo Honorários Médicos com Taxas, Materiais e Medicamentos. Segundo Parecer do CBO: “A perversa equação imposta por algumas operadoras de planos de saúde, em inconseqüentes “pacotes”, mesclando Honorários Médicos (inclusive do anestesista) com taxas, materiais e medicamentos, provoca, em pouco tempo, um aviltamento dos honorários devido aos reajustes constantes dos demais itens da equação. Alguns médicos pressionados pelos contratos draconianos, com os valores congelados pelos “pacotes”, cortam perigosamente os seus custos, utilizando material de procedência duvidosa ou de baixa qualidade. Além disso, ao trabalharem em excesso diminuem a qualidade do serviço prestado, em detrimento do paciente”.

12) Por intermediação do Ministério Público Estadual (MPE), no Rio de Janeiro, as operadoras foram instadas a estabelecer valores mínimos para ressarcimento de LIO’s aos seus beneficiários, deixando médicos e pacientes decidirem sobre a melhor indicação. A UNIMED-Rio estabeleceu o valor de R$ 700,00, as seguradoras R$ 600,00, as empresas de Medicina de Grupo (Amil, Golden Cross, Medial Saúde) R$ 375,00 e as do grupo UNIDAS valores diferenciados (CASSI – R$ 534,00, Petrobras – 300 dólares...).

A determinação do MPE vem ao encontro do Parecer emitido pela FECOOESO-CBO-SBO-SBCII que estabelece: “Reconhecemos o direito das operadoras determinarem valor teto para custeio de lentes intra-oculares, mas deixarem que pacientes e médicos decidam as diferenças quando estas existirem, como, por exemplo, nas LIO’s de silicone, acrílicas, multifocais ou para microincisões.

Considerando que, as Lentes Intra-oculares de Polimetil metacrilato (PMMA), atendem a necessidade básica de corrigir o poder dióptrico do olho após a realização da cirurgia de catarata (facectomia), podemos concluir que a utilização de lentes intra-oculares confeccionadas com material dobrável (acrílico ou silicone), assim como, LIO’s multifocais ou para microincisões devem ser consideradas como outra tecnologia, cabendo ao paciente pagar a diferença do custo existente entre as lentes de PMMA e as demais”.

Caso o plano do paciente dê direito a prótese (LIO), a operadora deve arcar com um valor de custeio que ela poderá estabelecer, desde que este valor cubra, pelo menos, a aquisição de uma lente de PMMA , seus custos e riscos.

Os valores mínimos preconizados pela COOESO para custeio das Lentes Intra-oculares (LIOs) são:

Material da LIO	Valor em dólar
PMMA	US 100
Silicone	US 200
Acrílica 3 peças	US 250
Acrílica Peça única	US 300

Portanto, se o paciente optar por uma lente superior, caberá a ele pagar a diferença, sem direito a reembolso. No caso de alguma intercorrência (contaminação da LIO, quebra da alça, rompimento da cápsula...) o cirurgião arca com o prejuízo, o que deve ser levado em conta quando se estabelece o valor da LIO.

13) Em 1992, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA promulgou que a Implantação das Lentes Intra-Oculares e a adaptação das lentes de contato não são consideradas atos de mercancia. Quando existe um insumo atrelado a uma prestação de serviços prepondera a prestação do serviço. Na facectomia com implante de LIO, manda a facectomia. Na adaptação de lentes de contato, manda a adaptação. O insumo faz parte do ato médico. Não incide ICMS nem precisa dar nota fiscal de mercadoria e se insere na prática da medicina oftalmológica. A escolha, colocação, fornecimento e, conseqüente, responsabilidade são prerrogativas dos oftalmologistas. Não cabe a nenhuma operadora de plano de saúde a indicação nem o fornecimento das mesmas. Pessoas Jurídicas fornecem nota de serviço. Pessoas Físicas dão recibo do valor cobrado para aquisição das mesmas. Sobre isto incide Imposto de Renda, que é maior no recibo da pessoa física.

A decisão foi tomada por iniciativa do atual Senador-RJ Francisco Dornelles quando Secretário da Receita Federal.

14) A responsabilidade pela implantação da LIO é, SEMPRE, do cirurgião e do centro cirúrgico oftalmológico! Não se deve aceitar por parte do convênio, o fornecimento de LIO’s, muito menos de qualquer material ou medicamento utilizado nas cirurgias. No Rio de Janeiro o Ministério Público Estadual (MPE) proibiu as operadoras de planos de saúde de fornecerem quaisquer materiais (LIO's, visco-elásticos, soluções balanceadas, Kits de faco ou vitrectomia...), direta ou indiretamente, aos pacientes ou aos centros cirúrgicos oftalmológicos. Trabalho da FeCOOESO, que demonstrou junto ao MPE os riscos desta prática para os pacientes, baseando-se em vídeos, cedidos por renomados cirurgiões brasileiros, que demonstravam as supra citadas ocorrências.

Nossa argumentação também se baseou no Parecer do CBO:

“O fornecimento do material cirúrgico por parte das empresas operadoras de planos de saúde acarreta problemas aos Centros Cirúrgicos que se vêem desobrigados de manter estoque regulador deste material. Caso ocorra um imprevisto como contaminação, avaria do material fornecido ou mesmo mudança de técnica no per operatório (ruptura da cápsula posterior p.ex), a cirurgia será afetada. Exigir que o Centro Cirúrgico ou o próprio médico mantenham sempre um estoque de reserva de todo o material hospitalar possível de ser utilizado configura um contra-senso e uma arbitrariedade, imobilizando um capital sem retorno previsível e de utilização imprevista.

Os Centros Cirúrgicos têm responsabilidade na prestação de serviços, tendo pessoal treinado para manusear e fiscalizar o material hospitalar, assim como lugar próprio para armazenar este material, que requer espaço físico e cuidados especiais como controle de refrigeração, umidade, calor, evitar exposição ao sol, furto, perda da validade, etc.”.

15) O acordo com o MPE prevê que, em contrapartida, o cirurgião precisa ter sempre à mão 1 LIO titular, 1 LIO reserva, 1 LIO de fixação no sulco e 1 LIO de fixação iriana ou escleral. Caso o paciente saia da cirurgia afácico, por falta de LIO opcional, o cirurgião e o centro cirúrgico poderão ter dissabores com o paciente, com o plano de saúde e com o MPE (Órgão de Defesa do Consumidor).

16) De acordo com a Resolução CFM 1.642/2002, somente as Sociedades Médicas de Especialidades podem estipular Protocolos, dar Pareceres, preparar Diretrizes ou criar Parametrizações. Diz a resolução: “Art. 1º - b) admitir a adoção de diretrizes ou protocolos médicos somente quando estes forem elaborados pelas sociedades brasileiras de especialidades, em conjunto com a Associação Médica Brasileira”.

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia estipulou e protocolou junto à Associação Médica Brasileira e ao Conselho Federal de Medicina o Protocolo para requisição de exames complementares em Oftalmologia, a seguir. Os exames complementares só podem ser solicitados quando houver indicação absoluta para sua realização, evitando desta forma a solicitação desnecessária e as fraudes.

PROCEDIMENTO	INDICAÇÕES ABSOLUTAS
1. Curva tensional diária	· Confirmação diagnóstica nos glaucomas “borderline” · Avaliação da adequação terapêutica em casos especiais
2. Campimetria manual	· Doenças neurológicas que envolvem as vias ópticas · Controle do glaucoma · Doenças retineanas · Solicitação do Departamento de Trânsito
3. Exame de motilidade ocular (teste ortóptico)	· Forias · Tropias · Doenças neurológicas
4. Eletro-retinografia	· Degeneração de retina · Doenças vasculares retina
5. Eletro-oculografia	· Degeneração de retina · Doenças vasculares retina
6. Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) (se a transparência do cristalino permitir)	· Descolamento de Retina · Antecedentes familiares ou pessoais de Descolamento de Retina · Doenças da retina · Altas miopias · Entopsias · Traumas · Pré-operatório de cirurgia da catarata · Pré-operatório de cirurgia refrativa
7. Oftalmodinamometria	· Doenças vasculares retineanas
8. Potencial occipital visual evocado	· Acuidade visual em crianças · Degeneração retineana
9. Retinografia (só honorário)	· Doenças corioretineanas · Doenças do nervo óptico
10. Angiofluoresceinografia (só honorário)	· Doenças corioretineanas · Doenças do nervo óptico
11. Tonometria	· Pesquisa do glaucoma · Controle do glaucoma
12. Visão subnormal	· Adaptação de recursos ópticos especiais
13. Biometria ultra-sônica	· Pré-operatório de cirurgia da catarata · Controle do glaucoma congênito · Refração em crianças
14. Paquimetria ultra-sônica	· Pré-operatório de cirurgia refrativa · Doenças da córnea · Pesquisa do glaucoma
15. Microscopia especular da córnea	· Doenças da córnea · Edema corneano · Pré-operatório de cirurgia da catarata · Pré-operatório dos implantes secundários
16. Ultra-sonografia diagnóstica (cristalino não transparente)	· Avaliação do olho indevassável · Avaliação dos tumores intra-oculares · Estudo das patologias vítreas. · Doenças do nervo óptico e da órbita.
17. Gonioscopia	· Classificação do glaucoma · Trauma
18. Potencial de acuidade visual	· Pré-operatório da cirurgia da catarata, da capsulotomia e eventualmente cirurgia corneana · Opacidade dos meios que impeçam a adequada avaliação macular
19. Ceratoscopia computadorizada	· Ceratocone · Astigmatismos irregulares · Pré-operatório de cirurgia refrativa · Controle de retiradas de pontos nos transplantes de córnea
20. Teste provocativo para glaucoma	· Suspeita de glaucoma
21. Estéreo-foto de papila (só honorário)	· Estudo da papila
22. Teste de sensibilidade de contraste ou de cores	· Pesquisa de discromatopsia · Doenças da retina
23. Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria	· Exoftalmias · Tumores de órbita
24. Campimetria computadorizada	· Controle do glaucoma · Doenças da mácula
25. Avaliação de vias lacrimais	· Distúrbios da produção / eliminação das lágrimas
26. Ultra-sonografia biomicroscópica	· Patologias do segmento anterior e do corpo ciliar · Avaliação do glaucoma de ângulo estreito
27. Estudo da película lacrimal	· Olho seco
28. Análise computadorizada de papila e/ou de fibras nervosas	· Glaucoma
29. Angiografia com indocianina verde (só honorário)	· Doenças da retina e da coróide
30. Polarimetria com scanning laser ophthalmoscope	· Doenças da retina e da coróide
31. Tomografia de coerência óptica	· Doenças da retina e da coróide

PROTOCOLO PARA REQUISIÇÃO DE EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS EM OFTALMOLOGIA:

1. Catarata:

· Potencial de acuidade visual

· Biometria ultra-sônica

· Mapeamento da retina (se possível – cristalino transparente) * ou

· Ecografia B (quando mapeamento for impossível – cristalino opaco) *

· Microscopia especular da córnea

*mapeamento de retina e ecografia B (ultra-sonografia diagnóstica) são excludentes

Em situações especiais: Ceratoscopia computadorizada, retinografia, ERG, com justificativa.

2. Refrativa:

· Ceratoscopia computadorizada

· Paquimetria

· Mapeamento de retina

3. Glaucoma:

· Campos visuais

4. Pterígio:

· Rotina clínica

5. Estrabismo:

· Teste de motilidade ocular

6. Descolamento da retina:

· Mapeamento da retina

· Ecografia B (eventual)

7. Vitrectomia:

· Ecografia B

Exames adicionais deverão ser justificados em casos especiais.

17) As operadoras de planos de saúde podem auditar os serviços prestados pelos médicos, consoante com a Resolução CFM nº 1.614/2001: “CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços...”. Esta resolução estabelece como deve ser feita a auditoria, por médico auditor e nunca por funcionário não médico. Constatada irregularidade na prestação do serviço, pode o médico ser descredenciado, denunciado ao Conselho Regional de Medicina ou até mesmo sofrer sanção penal. É fundamental ter toda a documentação em ordem; fichas, prontuários, cópias ou anotações dos resultados dos exames...

18) As operadoras não podem estipular médias para realização de exames complementares. Conforme Parecer do CBO: “O perfil de cada profissional tem que ser considerado entendendo-se que na prática de sub-especialidades a freqüência de exames pode variar e é necessário entender e acatar estas variações”.

19) Padrão COOESO para implantação em todo o Brasil:

· Pagamento de tonometrias em todas as consultas oftalmológicas.

· Pagamento em dobro nas cirurgias realizadas em pacientes com direito a quartos individuais.

· Fim das glosas lineares feitas de forma arbitrária por operadoras.

· Reivindicação de pagamentos em dia junto às operadoras inadimplentes.

· Negociação dos valores de insumos utilizados em alguns exames complementares.

· Reajustes anuais em valores compatíveis.

· Combate ao descredenciamento sem justa causa.

· Fim dos pacotes cirúrgicos envolvendo honorários médicos com taxas, materiais e medicamentos.

· Negociação com as operadoras do valor mínimo somente para pacotes de taxas, materiais e medicamentos.

· Fim do fornecimento direto de materiais cirúrgicos aos CCO’s.

· Estabelecimento de valor para custeio das Lentes Intra-Oculares de PMMA, deixando que pacientes e médicos decidam sobre outras possibilidades quando elas existirem, como por exemplo, nas LIO’s de silicone, acrílicas, multifocais ou para microincisões.